IPNA Clinical Practice Recommendations Pediatric Nephrology 2022 Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome

Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid pada Anak: Diagnosis, Klasifikasi, Terapi, Relaps & Monitoring

Ringkasan ilmiah dan visual berbasis International Pediatric Nephrology Association (IPNA) Clinical Practice Recommendations untuk diagnosis dan tata laksana steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSNS) pada anak.

Materi ini dirancang sebagai clinical learning article dengan algoritme, diagram, timeline terapi, tabel definisi, serta infografis untuk memudahkan pengambilan keputusan klinis.

01. Gambaran Besar SSNS

85–90%

Anak mencapai remisi lengkap dalam 4–6 minggu terapi glukokortikoid

70–80%

Pasien yang sensitif steroid mengalami ≥1 relaps selama follow-up

≈50%

Dapat mengalami frequent relapses atau steroid dependence

Clinical concept: SSNS bukan sekadar masalah “proteinuria + edema”. Setelah remisi tercapai, fokus klinis bergeser menjadi: mencegah relaps, mengurangi paparan steroid, mendeteksi toksisitas obat, mempertahankan pertumbuhan, dan menjaga kualitas hidup anak.

02. Mengapa Terjadi Edema?

Infografis konseptual berdasarkan karakteristik klinis SSNS dalam rekomendasi IPNA.

03. Definisi Kunci IPNA

Nephrotic-range proteinuria

UPCR ≥200 mg/mmol (≥2 mg/mg) pada urine spot, atau proteinuria ≥1000 mg/m²/hari pada urine 24 jam.

Nephrotic syndrome

Nephrotic-range proteinuria + hypoalbuminemia serum <30 g/L atau edema bila albumin tidak tersedia.

Complete remission

UPCR ≤20 mg/mmol (0,2 mg/mg), atau <100 mg/m²/hari, atau dipstick negatif/trace selama ≥3 hari berturut-turut.

Partial remission

UPCR >20 tetapi <200 mg/mmol (>0,2 tetapi <2 mg/mg) dan albumin ≥30 g/L.

SSNS

Complete remission dalam 4 minggu setelah prednisolone/prednisone dosis standar: 60 mg/m²/hari atau 2 mg/kg/hari, maksimum 60 mg/hari.

SRNS

Tidak mencapai complete remission setelah 4 minggu PDN dosis standar.

SSNS late responder

Complete remission tercapai pada minggu ke-4 sampai minggu ke-6 terapi PDN.

Relapse

Dipstick ≥3+ atau UPCR ≥200 mg/mmol (≥2 mg/mg) selama 3 hari berturut-turut, dengan atau tanpa edema.

Bagaimana membedakan IRNS, FRNS dan SDNS?

Klasifikasi relaps menurut definisi IPNA 2022.

Makna klinis: definisi FRNS bukan hanya label frekuensi relaps. IPNA menggunakannya sebagai sinyal untuk beralih dari pendekatan “treat each relapse” menuju strategi preventif untuk mengurangi relaps dan toksisitas kortikosteroid.

04. Pendekatan Diagnosis

Pada anak dengan edema yang bersifat gravity-dependent, IPNA merekomendasikan evaluasi untuk sindrom nefrotik. Proteinuria sebaiknya dinilai menggunakan urine spot, preferably first-morning void, atau urine 24 jam. Pada episode pertama, nephrotic-range proteinuria sebaiknya dikonfirmasi secara kuantitatif sebelum terapi dimulai.

Diagram edukatif yang merangkum alur evaluasi diagnostik IPNA.

Red flags: kapan perlu mempertimbangkan biopsi?

🔴 Atypical presentation

Makroskopik hematuria
C3 rendah
AKI yang tidak berkaitan dengan hipovolemia
Hipertensi persisten
Artritis dan/atau rash
Temuan ekstrarenal yang mengarah ke glomerulonefritis

👶 Infantile onset

Usia 3–12 bulan memerlukan pertimbangan genetic testing dan/atau kidney biopsy sesuai ketersediaan pemeriksaan dan gambaran klinis.

🧬 Suspek herediter

Family history positif
Manifestasi sindromik
Congenital NS
SRNS

05. Terapi Episode Pertama

Prinsip utama IPNA: setelah work-up diagnostik selesai dan diputuskan sebagai idiopathic NS, anak usia >3 bulan dapat diberikan prednisone/prednisolone (PDN).

Fase 1 — setiap hari

PDN 60 mg/m²/hari atau 2 mg/kg/hari

Maksimum 60 mg/hari.

Diberikan sebagai single morning dose.

Pilihan A — 4 + 4 minggu

4 minggu daily → 4 minggu alternate-day

Alternate-day: 40 mg/m²/dosis atau 1,5 mg/kg/dosis, maksimum 40 mg pada hari pemberian.

Pilihan B — 6 + 6 minggu

6 minggu daily → 6 minggu alternate-day

Alternate-day menggunakan dosis yang sama: 40 mg/m²/dosis atau 1,5 mg/kg/dosis, maksimum 40 mg.

Catatan penting: IPNA tidak merekomendasikan tapering selama fase alternate-day dosing.

Decision point: minggu ke-4

Mulai PDN
60 mg/m²/hari
atau 2 mg/kg/hari

→

Evaluasi
minggu ke-4

→

Complete remission
→ SSNS

atau

Partial / no remission
→ confirmation period

🟢 Complete remission ≤4 minggu

Diklasifikasikan sebagai SSNS.

🟠 Partial remission pada minggu ke-4

Masuk confirmation period minggu 4–6. Bila complete remission baru tercapai pada periode ini, disebut SSNS late responder.

Jika tidak mencapai complete remission sampai minggu ke-6 meskipun terdapat partial remission pada minggu ke-4, pasien diklasifikasikan sebagai SRNS.

06. Tata Laksana Relaps

Ringkasan regimen relaps menurut IPNA 2022.

07. FRNS & SDNS: Kapan Beralih ke Maintenance?

FRNS: maintenance therapy diperlukan; pilihan dapat berupa low-dose PDN atau steroid-sparing agent.

SDNS: IPNA merekomendasikan steroid-sparing agent.

Complicated relapse: merupakan alasan untuk mempertimbangkan steroid-sparing strategy.

Not controlled on therapy: bila masih sering relaps meskipun sudah menggunakan terapi maintenance atau muncul toksisitas bermakna.

08. Steroid-Sparing Agents

IPNA tidak menetapkan satu agen sebagai pilihan universal terbaik atau satu urutan terapi yang berlaku untuk semua pasien. Pemilihan perlu mempertimbangkan karakteristik penyakit, usia, pubertas, adherence, komorbiditas, profil efek samping, biaya, dan ketersediaan obat.

Agen	Dosis IPNA	Monitoring utama	Efek samping penting
Low-dose PDN alternate-day	≤0,5 mg/kg alternate-day maks. 20 mg	BP, tinggi, berat badan setiap 3 bulan; pemeriksaan mata tahunan	Weight gain, hipertensi, hiperglikemia, gangguan perilaku, gangguan tidur, growth failure, Cushingoid features, glaukoma, katarak, bone pain, avascular necrosis
Low-dose PDN daily	≤0,25 mg/kg/hari maks. 10 mg/hari	BP, tinggi, berat badan; pemeriksaan mata	Toksisitas glukokortikoid
Cyclosporin A	3–5 mg/kg/hari dalam 2 dosis maks. 250 mg/hari Target C0 60–100 ng/mL atau C2 300–550 ng/mL	BP, CBC, kreatinin, eGFR, K, LFT, lipid, uric acid, drug level	Nephrotoxicity, hipertensi, tremor, seizures, PRES, hirsutism, gingival hyperplasia
Tacrolimus	0,1–0,2 mg/kg/hari dalam 2 dosis maks. 10 mg/hari Target C0 3–7 ng/mL	BP, CBC, kreatinin, eGFR, K, LFT, lipid, Mg, fasting glucose, drug level	Nephrotoxicity, hipertensi, tremor, PRES, diabetes mellitus
Cyclophosphamide	2 mg/kg/hari selama 12 minggu atau 3 mg/kg/hari selama 8 minggu maks. 150 mg/hari	CBC setiap 14 hari selama terapi	Leukopenia, infeksi berat, alopecia, gangguan fertilitas, GI upset, hemorrhagic cystitis
Levamisole	2–2,5 mg/kg alternate-day maks. 150 mg	CBC dan LFT setiap 3 bulan; ANCA baseline dan setiap 6 bulan	Artritis, vasculitic rash, neutropenia, abnormal LFT
MMF / MPS	MMF mulai 1200 mg/m²/hari dalam 2 dosis maks. 3000 mg/hari	CBC dan LFT setiap 3 bulan; pertimbangkan therapeutic drug monitoring	Nyeri abdomen, diare, weight loss, leukopenia, anemia, abnormal LFT, verrucae
Rituximab	375 mg/m² sebanyak 1–4 dosis per course, mingguan maks. 1000 mg/dosis	CBC, LFT, CD19, IgG; skrining infeksi sebelum terapi	Infusion reaction, infeksi, reaktivasi virus, IgG deficiency, infeksi TB/HBV/JC virus

Prinsip pemilihan obat: tidak ada “ranking” universal antar steroid-sparing agents. IPNA menekankan individualisasi terapi berdasarkan efektivitas, toksisitas, usia, komorbiditas, adherence, preferensi keluarga, biaya dan ketersediaan.

Catatan khusus Calcineurin Inhibitor

Cyclosporin A

Start: 3–5 mg/kg/hari, dua dosis.

Target: C0 60–100 ng/mL atau C2 300–550 ng/mL.

Gunakan dosis terendah yang masih mempertahankan kontrol.

Tacrolimus

Start: 0,1–0,2 mg/kg/hari, dua dosis.

Target: C0 3–7 ng/mL.

Perhatikan interaksi obat dan peningkatan level saat terjadi diare berat.

CNI toxicity: IPNA merekomendasikan menghindari penggunaan CNI berkepanjangan >2–3 tahun bila memungkinkan. Bila CNI harus dilanjutkan, pertimbangkan kidney biopsy setelah 2–3 tahun untuk mengevaluasi toksisitas.

09. Edema: Jangan Hanya Melihat Berat Edema

Salah satu pesan penting IPNA adalah: derajat edema tidak selalu mencerminkan volume intravaskular. Anak dengan edema berat dapat mengalami kondisi underfilled, volume intravaskular relatif terjaga, atau overfilled.

Konsep “underfill vs overfill” dari algoritme IPNA untuk edema SSNS.

Hindari kesalahan klinis: pada anak dengan hipovolemia, pemberian diuretik dapat meningkatkan risiko trombosis, hypovolemic shock, dan AKI.

Prinsip albumin pada hipovolemia

Kondisi	Pendekatan IPNA
Hipovolemia dengan tanda seperti oliguria, AKI, prolonged CRT, takikardia atau abdominal discomfort	Albumin 20% atau 25%. Bila volume telah pulih tetapi urine output tidak adekuat, furosemide IV 1–2 mg/kg dapat diberikan pada pertengahan dan/atau akhir infus.
Hypovolemic shock / hypotension	Albumin 4% atau 5% tanpa furosemide dalam konteks resusitasi.
Severe edema tanpa marked intravascular volume contraction	Albumin 20–25% 0,5–1 g/kg selama 4–6 jam, dengan furosemide 1–2 mg/kg IV pada pertengahan/akhir bila sesuai kondisi.

10. Pencegahan Tromboemboli

⚠️ Faktor risiko

Hypercoagulability akibat NS
Hipovolemia
Immobilisasi
Infeksi dan hospitalisasi
Central venous line
Predisposisi trombofilia herediter

✓ Prinsip pencegahan

Hindari immobilisasi
Hindari kontraksi volume intravaskular
Nilai risiko individual
Perhatikan riwayat tromboemboli
Kurangi faktor risiko iatrogenik

Antikoagulasi?

Bukti tidak cukup untuk merekomendasikan profilaksis antikoagulasi rutin pada semua anak dalam fase nefrotik akut.

Bila profilaksis diperlukan berdasarkan risiko individual, IPNA menyarankan pertimbangan LMWH.

11. Infeksi: Salah Satu Komplikasi Utama

Status vaksinasi perlu diperiksa dan dilengkapi sesuai standar nasional, dengan perhatian khusus terhadap pneumokokus, meningokokus, Haemophilus influenzae, hepatitis B, influenza, varicella-zoster dan vaksin lain sesuai konteks klinis.

12. Monitoring: Dari Rumah hingga Klinik

🏠 Home monitoring

Urine dipstick first morning void
Setiap hari sampai remisi
Minimal 2×/minggu pada tahun pertama
Harian bila ≥1+, demam, infeksi atau edema

🩺 Clinical follow-up

BP setiap kunjungan
Volume status dan edema saat relaps
Tanda infeksi
Efek samping obat
Berat dan tinggi badan

👁️ Monitoring steroid

Growth velocity
BMI
Cushingoid features
Behavior/sleep
Glaukoma/katarak
Bone health

Checklist follow-up

Parameter	Frekuensi / konteks	Tujuan
Urine dipstick	Harian sampai remisi; minimal 2×/minggu tahun pertama	Deteksi dini remisi dan relaps
Blood pressure	Setiap kunjungan	Deteksi hipertensi
Edema / volume status	Terutama saat relaps	Membedakan underfill vs overfill
Growth chart	Setiap kunjungan	Deteksi growth impairment dan steroid toxicity
BMI + height velocity	Pada pasien yang menerima PDN dalam 12 bulan terakhir	Monitoring dampak steroid terhadap pertumbuhan
Ophthalmology	Tahunan pada pasien yang menggunakan PDN	Glaukoma dan katarak
CBC, kreatinin, eGFR, urea, elektrolit, albumin	Sesuai kebutuhan; terutama pasien menggunakan obat atau complicated relapse	Monitoring penyakit dan toksisitas
Drug level	CsA / TAC / MPA sesuai terapi	Optimasi dosis dan keamanan
25-OH-vitamin D	FRNS/SDNS; tahunan setelah ≥3 bulan remisi	Bone health

13. Steroid Toxicity: Apa yang Harus Dicari?

Metabolik

Weight gain / obesity
Hiperglikemia
Hipertensi

Pertumbuhan

Growth velocity <25th percentile
Height <3rd percentile
Perubahan BMI

Neurologis & psikososial

Gangguan perilaku
Gangguan tidur
Psychiatric disorders

Ocular

Glaukoma
Katarak

Musculoskeletal

Bone pain
Osteopenia / bone health problem
Avascular necrosis

Cutaneous

Cushingoid features
Striae rubrae/distensae
Acne

14. Bone Health

Strategi IPNA:

Minimalkan paparan steroid.
Gunakan dosis efektif terendah.
Gunakan alternate-day therapy saat memungkinkan.
Pertimbangkan steroid-sparing agent bila muncul toksisitas.
Pastikan asupan kalsium adekuat.
Evaluasi 25-OH-vitamin D pada FRNS/SDNS sesuai rekomendasi.

Target 25-OH-vitamin D menurut IPNA

>20 ng/mL

atau >50 nmol/L pada evaluasi yang direkomendasikan

15. Master Algorithm SSNS Anak

Master algorithm edukatif yang menggabungkan definisi, respons terapi, follow-up, dan titik eskalasi.

16. Clinical Pearls

💡 Pearl 1

Jangan menggunakan edema sebagai satu-satunya indikator status volume. Anak dengan edema dapat mengalami hipovolemia intravaskular.

💡 Pearl 2

First-morning urine sangat berguna untuk pemantauan proteinuria dan membantu menghindari interpretasi orthostatic proteinuria.

💡 Pearl 3

FRNS ≥2 relaps dalam 6 bulan pertama atau ≥3 relaps dalam periode 12 bulan merupakan definisi IPNA 2022.

💡 Pearl 4

Pada relaps, PDN diberikan setiap hari sampai complete remission, kemudian dilanjutkan alternate-day selama 4 minggu.

💡 Pearl 5

SDNS merupakan kondisi yang memerlukan strategi steroid-sparing untuk mengurangi ketergantungan terhadap glukokortikoid.

💡 Pearl 6

Pada CNI, gunakan dosis terendah yang efektif dan perhatikan durasi penggunaan serta potensi nephrotoxicity.

17. One-Page Summary

Domain	Inti rekomendasi IPNA
Diagnosis	Konfirmasi nephrotic-range proteinuria secara kuantitatif pada episode pertama; gunakan spot first-morning UPCR bila memungkinkan.
Typical child >1 tahun	Tidak rutin memerlukan kidney biopsy atau genetic testing bila presentasi tipikal.
PDN episode pertama	60 mg/m²/hari atau 2 mg/kg/hari, maksimum 60 mg, diikuti alternate-day 40 mg/m² atau 1,5 mg/kg, maksimum 40 mg.
SSNS	Complete remission dalam 4 minggu terapi PDN standar.
Late responder	Complete remission pada minggu 4–6.
SRNS	Tidak mencapai complete remission sampai minggu ke-6 setelah partial remission pada minggu ke-4.
Relaps	PDN 2 mg/kg/hari atau 60 mg/m²/hari sampai remisi, kemudian 1,5 mg/kg atau 40 mg/m² alternate-day selama 4 minggu.
FRNS	≥2 relaps dalam 6 bulan pertama atau ≥3 relaps dalam 12 bulan.
SDNS	2 relaps berturut-turut selama terapi PDN yang direkomendasikan atau dalam 14 hari setelah penghentian.
FRNS/SDNS	Maintenance therapy; pilihan meliputi low-dose PDN dan steroid-sparing agents sesuai profil pasien.
Monitoring	Urine dipstick, BP, edema/volume status, growth, BMI, steroid toxicity, infeksi, serta monitoring obat.
CNI	Therapeutic drug monitoring dan perhatian terhadap nephrotoxicity; hindari penggunaan berkepanjangan bila memungkinkan.

Referensi Utama

Trautmann A, Boyer O, Hodson E, et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology. 2022.
International Pediatric Nephrology Association (IPNA). Clinical Practice Recommendations for children with SSNS.
Bagian penting yang digunakan dalam artikel: Definitions and diagnostic work-up; Initial work-up; Primary immunosuppressive treatment; Relapsing SSNS; Steroid-sparing agents; Monitoring; Edema and volume status; Thrombosis; Infection; Bone health.

Catatan: Artikel ini merupakan materi edukasi/learning resource yang disusun dari dokumen IPNA yang diunggah. Dosis dan keputusan terapi tetap harus disesuaikan dengan kondisi individual pasien, kontraindikasi, monitoring, protokol institusi, serta rekomendasi lokal yang berlaku.

SINDROM NEFROTIK SENSITIF STEROID IPNA 2022