HIPOGLIKEMIA

DEFINISI DAN DIAGNOSIS

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di bawah harga normal.¹ Hipoglikemia dianggap telah terjadi bila kadar  glukosa darah < 50 mg/ dL.² Kadar glukosa plasma kira-kira 10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang relatif lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan kadar glukosa vena, sedang kadar glukosa darah kapiler diantara kadar arteri dan vena.¹

Respon regulasi non-pankreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma ≤ 63 mg% (3,5 mmol/L).

Hipoglikemia didefinisikan berdasarkan kadar glukosa serum adalah sebagai berikut :²

• <50 mg / dL pada laki-laki
• <45 / dL pada wanita mg
• <40 / dL pada bayi dan anak-anak mg

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus, terutama karena terapi insulin. Pasien diabetes tergantung insulin (IDDM) mungkin suatu saat akan menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa normal yang mengakibatkan terjadi hipoglikemia.³

Harus ditekankan bahwa serangn hipoglikemia adalah berbahaya, bila seringa terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen atauh bahkan kematian.³

KLASIFIKASI

Pada diabetes, hipoglikemia juga sering didefinisikan sesuai dengan gambaran klinisnya. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan triad whipple. Triad tersebut :

a.       Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah

b.      Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan

c.       Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelaianan biokimiawi dikoreksi.

Akan tetapi pasien diabetes (dan insulinomia) dapat kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan meanmbah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang, dan berat (tabel 1).¹

Tabel 1. Klasifikasi klinis hipoglikemia akut
Ringan	Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Sedang	Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan ganggaun aktivitas sehari-hari yang nyata
Berat	Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri 1.      Membutuhkan pihak ketifa tetapi tidak memerlukan terapi parenteral 2.      Membutuhkan terapi parenteral (glukagon intramuskular atau glukosa intravena) 3.      Disertai dengan koma atau kejang

Klasifikasi hipoglikemia juga dibagi menjadi pasca makan (reaktif) atau puasa. Secara patologik, konsentrasi gukosa plasma rendah terjadi pada hipoglikemia pasca makan hanya sebagai respon terhadp makanan, sedangkan hipoglikemia puasa terjadi hanya setelah puasa hingga berjam-jam. Hipoglikemia puasa biasanya berarti bahwa proses penyakit berhubungan dengan penurunan glukosa plasma, tetapi gejala yang mengarah ke hipoglikemia sesudah makan juga ditemukan tanpa penyakit yang dapat dikenali.

Penyebab Hipoglikemia Pasca Makan

Penyebab hipoglikemia pasca makan adalah hiperinsulinemia pencernaan (tabel 2). Pasien yang menjalani gastrektomi, gastrojejunostomi, piloroplasti atau vagotomi dapat mengalami hipoglikemia pasca makan, mungkin karena pengosongan lambung yang cepat dengan penyerapan singkat glukosa serta pelepasan insulin yang berlebihan.⁴

Tabel 2. Penyebab Hipoglikemia Sesudah Makan (reaktif)

a.      Hiperinsulinemia pencernaan b.      Intoleransi fruktosa herediter c.       Galaktosemia d.      Sesitivitas leusin e.       Idiopatik

Penyebab Hipoglikemia puasa

Penyebab utama terjadinya hipoglikemia puasa adalah 1) kurangnya produksi glukosa,dan 2) penggunaan glukosa berlebihan (tabel 3).⁴

Kurangnya produksi glukosa Penyebab tidak memamdainya produksi glukosa selama puasa dapat dikelompokkan menjadi 5 kategori :⁴

(1)   Defisiensi hormon

(2)   Defek enzim

(3)   Defisiensi subtrat

(4)   Penyakit hati didapat

(5)   Obat

Penggunaan glukosa berlebihan Penggunaan glukosa berlebihan terjadi pada dua keadaan  : ketika ada hiperinsulinisme dan ketika konsentrasi insulin plasma rendah.⁴

Tabel 3. Penyebab Utama hipoglikemia puasa

TERUTAMA KARENA KURANGNYA PRODUKSI GLUKOSA

A.    Defisiensi hormon 1.      Hipohipofisissme 2.      Insufiensi adrenal 3.      Defiseiensi ketokolamin 4.      Defisiensi glukagon B.     Defek enzim 1.      Glukosa 6- fosfatase 2.      Fosforilasi hati 3.      Piruvat karboksilase 4.      Fosfoenolpiruvat karboksikinase 5.      Fruktose-1,6-difosfatase 6.      Glikogen sintetase C.     Defisiensi subtrat 1.      Hipoglikemia ketotik pada bayi 2.      Malnutrisi berat, penyusutan otot 3.      Kehamilan lanjut D.    Penyakit hati didapat 1.      Kengesti hati 2.      Hepatitis berat 3.      Sirosis 4.      Uremia (mungkin mekanisme ganda) 5.      Hipotermia E.     Obat 1.      Alkohol 2.      Propanolol 3.      Salisilat

TERUTAMA KARENA PENGGUNAAN GLUKOSA BERLEBIHAN

A.    Hiperinsulinissme 1.      Insulinoma 2.      Insulin eksogen 3.      Sulfonilurea 4.      Penyakit imun dengan insulin atau antibodi reseptor insulin 5.      Obat-obatan : kuinin pada malaria falciparum, disopiramid, pentamidin 6.      Renjatan endotoksik B.     Kadar insulin yang memadai 1.      Tumor ekstrapankreas 2.      Defisiensi karnitin sistemik 3.      Defisiensi enzim oksidasi lemak 4.      Defisiensi 3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA liase 5.      Kakeksia dengan penipisan lemak

Keluhan dan Gejala hipoglikemia

Gejala hipoglikemia dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu:

1.      Hipoglikemia yang dipicu oleh kelebihan sekresi epinefrin

2.      Hipoglikemia akibat disfungsi sistem saraf pusat.⁴

Pelepasan epinefrin yang cepat menyebabkan berkeringat, termor, takikarfi, kecemasan dan kelaparan.^3,4 Gejala sistem saraf pusat (SSP) meliputi pusing, sakit kepala, kekaburan pengkihatan, penumpulan ketajaman mental, kehilangan ketrampilam motoris halus, bingung, tingkah laku abnormal, kejang dan kehilangan kesadaran. Dengan penurunan glukosa plasma yang lebih cepat (seperti pada reaksi insulin), gejala adrenergik 

menonjol. Pada penderita diabetes, gejala adrenergik mungkin tidak tampak jika ada neuropati berat.⁴

Suatu sindroma yang jarang menyerupai manifestasi SSP karena hipoglikemia sudah diuraikan bahwa glukosa darah normal tetapi glukosa cairan serebrospinal rendah, mungkin karena defek molekul pembawa glukosa, GLUT 1. Dapat terjadi kejang.⁴

Faktor utama mengapa hipoglikemia manjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Gangguan (interruption) asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan sistem saraf pusat (SSP). Seperti jaringan lain, jaringan saraf dapat menggunakan sumber energi alternatif, yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemia yang disebabkan insulin, konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energi alternatif.¹

Terdapat keragaman keluhan yang menonjol diantara pasien maupun pada pasien itu sendiri pada waktu yang berbeda. Walaupun demikian pada umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola tertentu, sesuai dengan kompnen fisiologis dan respon fisiologis yang berbeda (tabel 4).¹

Pada pasien diabetes yang relatif baru, keluhan dan gejala yang terkait dengan gangguan sistem saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat lebih menonjol dan biasanya mendahuli keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan oleh neuroglikopeni, seperti gangguan konsentrasi dan koma. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang prgogresif aktivasi sistem saraf otonom.¹

Tabel 4. Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada pasien diabetes
Otonomik	Neuroglikopenik	Malaise
Berkeringat Jantung berdebar Tremor Lapar	Bingung Mengantuk Sulit bicara Inkoordinasi Perilaku yang berbeda Gangguan visual Parestesi	Mual Sakit kepala

Pengenalan Hipoglikemia

Respon utama pada saat kadar glukosa darah turun dibawah normal adalah peningkatan akut sekresi hormon kontra regulasi (glukagon dan epinefrin); batas kadar glukosa tersebut adalah 65-68 mg% (3,6-3,8 mmol/L). lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi sistem simpatoadrenal. Bila glukosa darah tetap turun samapi 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi danberbagai fungsi psikomotor yang lain, mulai terganggu saat kadar glukosa 3 mmol/L. Pada individu yang masih memiliki kesiagaan hipoglikemia, aktivasi sistem simpatoadrenal terjadi sebelum isfungsi serebral yang bermakna timbul. Pasien-pasien tersebut tetap sadar dan mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk melakukan tindakan koreksi yang diperlukan.¹

PROTEKSI FISIOLOGIS MELAWAN HIPOGLIKEMIA

Mekanisme Kontra Regulator

Glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon yang disekresikan saat terjadi hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja di hati. Glukagon mula-mula meningkatkan gikogenolisis dan kemudian meningkatkan glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis  di hati juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (precursor) glukoneogenesis hati (gambar 1).¹

Epinefrin juga meingkatkan meningkatkan glukoneogenesis di ginjal. ¹

Kortisol dan growth hormon berperan dalam hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis.¹

Gambar 1. Rekasi fisiologis dan reaksi melawan hipoglikemia.⁵

TERAPI HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES

Glukosa Oral

Setelah diagnosa hipoglikemia ditegakkan, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau 150-250 mL minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Bila belum ada jadwal mkan dala 1-2 jam maka ditambahkan 10-20 g karbohidrat kompleks.¹

Glukosa Intramuskular

Bila pasien telah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan.¹

Glukagon intravena

Glukagon intravena harus diberikan berhati-hati. Pemberian glukosa intravena 50 % terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20 % atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glkosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.¹

 

  Referensi

1.      Sudoyo W. Aru, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta; FKUI

2.      Frank C Smeeks lll, MD. 2009. Hypoglycemia in Emergency Medicine. Available on http://emedicine.medscape.com/article/767359-overview. Access at february,2011.

3.      Prince Sylvia, M. Wilson Lorraine. 2006. Patofisiologi. Ed,6. Vol,2. Jakarta : EGC

4.      Harrison. 2000. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 5.  Jakarta : EGC

5.      Cryer E. Philip. 2006. Mechanisms of sympathoadrenal failure and hypoglycemia in diabetes. Available on http://www.jci.org. access at pebruary 15, 2011.

download PDF : klik disini