KETOASIDOSIS DIABETIK

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi – kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipolikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasnya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.

EPIDEMIOLOGI

Di negara maju dengan saran yang lengkap, angka kematian KAD berkisar 9-10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%.

Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD seperti sepsis, syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah. Kematian pada pasien KAD usia muda, umumnya dapat dihindari d

engan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan rasional, serta memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya.

FAKTOR PENCETUS

            Ada sekitar 20% paseien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien KAD yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus ini penting untuk pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid,mengehentikan atau mengurangi dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD tidak ditemukan faktor pencetus.

           

PATOFISIOLOGI

            KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, ketokolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan); keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis KAD dapat dkelompokkan menjad dua bagian yaitu (gambar 1) :

·         Akibat hiperglikemia

·         Akibat ketosis

                                               

            Walaupun sel tubh tidak dapat menggunakan glukosa, sistem homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan kadar hormon kontra regulator terutama epinefrin, mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak. Akibat lipolisis meningkat, sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Benda keton utama adalah asam asetoasetat (AcAc) dan 3 beta hidroksi butirat (3HB); dalam keadaan normal kadar 3HB meliputi 75-85% dan aseton darah merupakan benda keton yang tidak begitu penting. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan terus memproduksi glukosa.

            Hanya insulin yang dapat menginduksi transpor glukosa ke dalam sel, memberi signal untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen , menghambat lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak bebas), menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta mendorong proses oksidasi melalui siklus Krebs dalam mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan dihasilkan adenin trifosfat (ATP) yang merupakan sumber energi utama sel.

            Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon kontra regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas, hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa dapat mengganggu sensitivitas insulin.

PERANAN INSULIN

            Pada KAD terjadi defisiensi insulin absolut atau relatif terhadap hormon kontra regulasi yang berlebihan (glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan). Defisiensi insulin dapat disebabkan oelh resistensi insulin atau suplai insulin endogen ataieksogen yang berkurang. Defisiensi aktivitas insulin tersebut, menyebabkan 3 proses patofisiologi yang nyata pada 3 organ, yaitu sel-sel lemak, hati  dan otot. Perubahan yang terjadi terutama meibatka metabolisme lemak dan karbohidra (gambar 1).

Peranan Glukagon

            Diantara hormon-hormon kontraregulator, glukagon  yang paling berperan dalam ketogenesis KAD. Glukagon mengahambat proses glikolisis dan menghambat pembentukan malonyl CoA adalah suatu penghambat cartnitine acyl transferase (CPT 1 dan 2) yang bekerja pada transfer asam lemak bebas ke dalam mitokondria. Dengan demikian peningkatan glukagon akan merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis.

            Pada pasien DM tipe 1, kadar glukagon darah tidak teregulasi denganbaik, bila kadar insulin rendah maka kadar glukagon darah sangat meningkatserta mengakibatkan reaksi kebalikan respons insulin pada sel-sel lemak dan hati.

Horman Kontra Regulator Insulin lain

            Kadar epinefrin dan kortisol darah menngikat pada KAD. Hormon pertumbuhan (GH) pada awal terapi KAD kadarnya kadang-kadang meningkat dan lebih meningkat lagi dengan pemberian insulin.

            Keadaan stres sendiri meningkatkan hormon kontra regulasi yang pada akhirnya akan menstimulasi pembentukan benda-benda keton, glukonoegenesis serta potensial sebagai pencetus KAD. Sekali proses KAD terjadi maka akan terjadi stres berkepanjangan.

GEJALA KLINIS

Sesuai dengan patofisiologi KAD, maka pada pasien KAD dijumpai pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok. Bau aseton dari hawa nafas tidak terlalu mudah tercium.

Areataeus menjelas gambaran klinis KAD sebagai berikut keluhan poliuri, dan polidipsi seringa kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, dmeam, atau infeksi. Muntah-muntah merpakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD anak. Dapat pula dijumapi nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatas lambung.

Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering. Walaupun faktor pencetusnya adalah infeksi, kebanakan pasien tidak mengalami demam.bila dijumapi nyeri abdomen perlu dipikirkan kemungkinan kolesistisis, iskemia usus, apendisitis, divertikulitis, atau perforasi usus. Bila pasien tidak menunjukkan respons yang baik terhadap pengobatan KAD maka perlu dicari kemungkinan infeksi tersembunyi (sinusitis, abses gigi, abses perirektal).

DIAGNOSIS

Ketoasidosis diabetik perlu dibedakan dengan ketosis diabetik ataupun hiperglikemia hiperosmolar nenketotik. Beberpa hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD (tabel 1). Walaupun demikian penilaian kasus per kasus selalu diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari aamnesis dan pemeriksaan fisik yagn cepat dan teliti dengan terutama memperhatikan patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi. Langkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai tanpa adanya penundaan.

Pemeriksaan laboratorium yang penting dan mudah untuk segera dilakukan setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urin dengan mengunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urin. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparah KAD meliputi kadar HCO₃, anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksan kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis KAD

Kadar glukosa > 250 mg% pH < 7,35 HCO3 rendah Anion gap yang tinggi Keton serum positif

 

PRINSIP PENGOBATAN

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah :

1)      Penggantian cairan dan garam yang hilang

2)      Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel hati dengan pemberian insulin

3)      Mengatasi stres sebagai pncetus KAD

4)      Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Pengobatan KAD tidak terlalu rumit ada 6 hal yang perlu diberikan : 5 diantaranya ialah : cairan, garam ,insulin, kalium dan glukosa. Sedangkan yang terakhir terapi sangat menentukan adalah asuhan keperawatan. Di sini diperlukan kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan stabil.

• Cairan

Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam ke 2 diberikan 1 liter dan selanjutnya sesuai protocol.

Tujuannya ialah untuk memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormone kontraregulator insulin. Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg% maka perlu diberikan larutan yang mengandung glukosa(dekstrosa 5% / 10%

• Insulin

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai. Pemberian insulin akan ,menurunkan hormone glucagon sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot, dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan. Tujuan pemberian insulin ini bukan hanya untuk mencapai kadar glukosa normal tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. Oleh karena itu bila kadar glukosa kurang dari 200 mg% insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberikan cairan yang mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali.

• Kalium

Pada awal KAD biasanya kadar ion K serum meningkat. Hiperkalemia yang fatal sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikabonat. Bila pada elektro kardiogram ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera mengatsi keaadan hiperkalemia tersebut.   

• Glukosa

Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan kadar glukosa sekitar 60 mg%/ jam. Bila kadar glukosa mencapai kurang dari 200 mg% maka dapat dimulai infuse yang mengandung glukosa. Perlu ditekankan tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar glukosa tapi untuk menekan ketogenesis.

• Bikarbonat

Pemberian bikarbonat hanyadianjurkan pada KAD yang berat. Hal ini disebabkan karena dapat :

• pH intraseluler akibat difusi CO2 yang dilepas bikarbonat
• menimbulkan efek negative pada disosiasi oksigen di jaringan
• hipertonis dan kelebihan natrium
• meningkatkan insiden hipokalemia
• gangguan fungsi cerebral
• terjadi alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keto

saat ini  bikarbonat diberikan bila pH kurang dari 7,1 namun walaupun demikian komplikasi asidosos laktat dan hiperkalemia yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat.

Disamping hal tersebut diatas pengobatan umum tak kalah penting yaitu :

1. antibiotic yang adekuat
2. oksigen bila tekanan O2 kurang dari 80 mmHg
3. heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (lebih dari 380 mOsm/liter

Pemantauan

1. kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer
2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan
3. analisi gas darah bila pH kurang dari 7
4. tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu setiap jam
5. keadaan hidrasi, balans cairan
6. waspada terhadap kemungkinan DIC 

REFERENSI

Sudoyo W. Aru, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta; FKUI hal 1874-1877.

Download PDF : klik Disini